医師国家試験で心に残った問題　その1

120 D23

28歳の男性。血便を主訴に受診した。排便回数は1日3回、便に少量の血液が混じっていた。身長170cm、体重58kg。体温36.8C。脈拍72/分、整。血圧130/80mmHg。腹部は平坦、軟で圧痛を認めず、腸雑音はやや亢進していた。直腸指診で少量の粘血便を認める。赤沈8mm/1時間。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dL、Ht42%、白血球4,800。下部消化管内視鏡検査を行ったところ、直腸からS状結腸にかけての粘膜は微細顆粒状で、血管透見像は減少しており、発赤および粘液付着を認めた。生検組織の病理検査で好中球の陰窩内への浸潤と杯細胞の減少を認めた。

この患者に対する初期治療で投与すべき薬剤はどれか。

a 抗菌薬

b 免疫抑制薬

c 生物学的製剤

d グルココルチコイド

e 5-アミノサリチル酸製剤＜5-ASA＞

太字のキーワードから「潰瘍性大腸炎」と診断するのは容易。その初期治療で用いる薬剤が問われている。

※ 潰瘍性大腸炎の概要はこちら。

国試本番より数日前に、頭木弘樹「食べることと出すこと」（医学書院）を読んだ。この本では潰瘍性大腸炎の患者である著者による、生々しくもユーモアあふれた闘病体験が綴られている。そのなかではステロイドに関する言及が印象的だったので、はじめは反射的に「d グルココルチコイド」に丸をつけた。

ただ冷静に見直したときに、予備校のテキストには、5-ASAとステロイドのどちらも記載されていることを思い出した。しかしそのどちらを初期治療で用いるかは記載されておらず、わりと悩まされた。最終的には、テキスト文章の順番として先に記載されていた「e 5-アミノサリチル酸製剤＜5-ASA＞」を選び直して、正解となった。

※ あとで調べたところ、潰瘍性大腸炎の治療指針では、軽症〜中等症の寛解導入における第一選択薬は5-ASAであり、ステロイド（グルココルチコイド）は、5-ASAで効果不十分な場合、あるいは最初から中等症以上の場合に検討されるよう。今回の症例の患者は軽症に分類されるっぽい。ふーん。

感想。まずは主観に引っ張られず、試験と割り切って無難なものを選んで良かった。受験生としてベストな姿勢。自分の考えを入れずに、素直に「潰瘍性大腸炎といえばコレ」という一対一対応の問題として捉えれば正答できる。

ただ再び問題文を読んでみると、先ほどの読書体験のおかげか、患者像のイメージが他の臨床問題より明らかに鮮烈に浮かび上がってくることに感動した。具体的に日常生活でどういう支障が出るのか。どんなことを思い煩い、どこに感動するのか。身体の感覚は。まわりの人間関係は。

それは潰瘍性大腸炎という病名の概念ではなく、潰瘍性大腸炎とともに生きる人間という立体像として迫ってくる。健常者にはとうてい理解できない世界がある。偶然にも国試的な見方と人間的な見方が重なり、臨場感あふれる印象的な一問だった。

国試において常識的な見方は必要にしても、人間的（ドラマ的？）な見方は捨象される。それは合格という目的からすれば、いっさい不要な視点である。なので問題演習するときは常時オフにしてきた電源だが、それが期せずして本番中にオンになり、飛び出す絵本のようにもりもりとイメージが立ち現れてきたことには少し動揺した。いざ臨床に出れば、こいつを使う機会は増えるだろうから、楽しみではある。